KARTA ZGŁOSZENIA
na Wielkopolski Zlot Przodowników Turystyki Pieszej PTTK
Środa Wielkopolska 17 -18 listopada 2007
1.	Imię i nazwisko	 	
2.	Miejsce zamieszkania	 	
3.	Oddział PTTK	 	
4.	Numer legitymacji PTTK	 	
5.	Numer legitymacji Przodownika Turystyki Pieszej PTTK	 	
6.	Posiadane uprawnienia PTTK	 	
7.	Rozszerzam uprawnienia 
na region	Tak *) Nie *)	
		 	
8.	Adres poczty elektronicznej, tel. kontaktowy	 	
- Wpisowe w kwocie....................... zł wpłaciłem przekazem/ przelewem na konto Środa Wlkp. 05 9085 0002 0000 0000 1502 0001 w dniu.....................................................................
UWAGI..............................................................................................................................................................
………………………………………
/miejscowość i data/ /podpis/
* niepotrzebne skreślić